CONTOH KP4/MODEL C

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

 

1.	Nama lengkap	:	NIP.
2.	Tempat tanggal lahir	:
3.	Jenis kelamin	:
4.	Agama	:
5.	Kebangasaan	:
6.	Pangkat/golongan	:
	Status Kepegawaian	:
7.	Jabatan Struktural/fungsional	:
8.	Jenis Kepegawaian	:
	Pada instansi, Dep./Lembaga	:
9.	Masa Kerja Golongan	:	...  tahun   .... bulan  Masa kerja tambahan    masa kerja seluruhnya .....   tahun  ......  bulan
10.	Digaji menurut	:	PP No. 25 Tahun 2010 dengan Gaji Pokok  Rp. ………….  Terhitung Mulai Tanggal : ………………..
11.	Alamat/tempat tinggal	:	.

      Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………..........

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.  ………………………………sebulan

2. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………….sebulan
3. Kawin sah dengan :

No.	Nama Istri/Suami	tanggal		Pekerjaan/	Keterangan
	Anak tanggungan	Kelahiran (umur)	Perkawinan	Sekolah	(AK, AT, AA)
Yang Masuk Dalam Daftar Gaji

    

Yang Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji

d. Jumlah anak seluruhnya :  ........   (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala ......................................... .......................................... NIP ......................................

…………….,…………………. Yang menerangkan ………………………. NIP …………………..