Awan unik yang melindungi gunung lawu
Inilah rumahku digunug lawu
1. | Nama lengkap | : | NIP. |
2. | Tempat tanggal lahir | : | |
3. | Jenis kelamin | : | |
4. | Agama | : | |
5. | Kebangasaan | : | |
6. | Pangkat/golongan | : | |
Status Kepegawaian | : | ||
7. | Jabatan Struktural/fungsional | : | |
8. | Jenis Kepegawaian | : | |
Pada instansi, Dep./Lembaga | : | ||
9. | Masa Kerja Golongan | : | ... tahun .... bulan Masa kerja tambahan masa kerja seluruhnya ..... tahun ...... bulan |
10. | Digaji menurut | : | PP No. 25 Tahun 2010 dengan Gaji Pokok Rp. …………. Terhitung Mulai Tanggal : ……………….. |
11. | Alamat/tempat tinggal | : | . |
No. | Nama Istri/Suami | tanggal | Pekerjaan/ | Keterangan | |
Anak tanggungan | Kelahiran (umur) | Perkawinan | Sekolah | (AK, AT, AA) | |
Yang Masuk Dalam Daftar Gaji | |||||
Yang Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji | |||||
Mengetahui, Kepala ......................................... .......................................... NIP ...................................... | …………….,…………………. Yang menerangkan ………………………. NIP ………………….. |